MODULO PER RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALLA SIR
e informativa sulla privacy

 

NOME *
COGNOME *
E-MAIL *
ISTITUTO
QUALIFICA O RUOLO
INDIRIZZO *
CAP *
CITTA' *
PROVINCIA *
TELEFONO *
FAX
CODICE FISCALE/P.IVA *
DATA DI NASCITA
LUOGO DI NASCITA
ANNO DI LAUREA
ANNO DI SPECIALIZZAZIONE
EVENTUALI ALTRI TITOLI CONSEGUITI IN UNIVERSITA' ITALIANE O ESTERE
TIPO DI ATTIVITA' SVOLTA
EVENTUALI INTERESSI SPECIFICI NELL'AMBITO DELLA RETINA E DEL VITREO
No. DI PUBBLICAZIONI SU RIVISTE RECENSITE (totali)
No. DI PUBBLICAZIONI SU RIVISTE RECENSITE (negli ultimi 5 anni)
DISPONIBILITA' A PARTECIPARE A STUDI MULTICENTRICI
INDICAZIONE DEGLI EVENTUALI ARGOMENTI

* campo obbligatorio


 

Trattamento dei dati personali

Preso atto della presente informativa sulla normativa nazionale D.l.g.s. 196/03 e sul Regolamento 2016/679 riguardo al trattamento dei dati personali:

 

presto il mio consenso a comunicare i miei dati personali per le finalità, modalità e le precisazioni indicate nell'informativa nell’ambito della sola iscrizione alla Società (nel caso in cui negasse il consenso, SIR sarà impossibilitata a comunicare i suoi dati e quindi ad es. non potrà elaborare la sua richiesta di diventare socio)

Devi leggere e accettare l'informativa sulla privacy Accetto *

 

presto il mio consenso alla diffusione dei miei dati personali secondo le finalità, modalità e le precisazioni indicate nell'informativa (nel caso in cui negasse il consenso SIR sarà impossibilitata a diffondere a terzi qualunque suo dato)

Selezionare "Ho letto ed accetto"
Ho letto e accetto.
 
Il candidato viene presentato dai seguenti 2 soci SIR

 

SOCIO 1

Cognome *
Nome *

 

SOCIO 2

Cognome *
Nome *
Fervetopus
event management software
www.fervetopus.net